Jävsriktlinjer/Deklaration beträffande möjlig intressekonflikt/möjligt jäv i mitt arbete i Wikimedia Sverige

Anmärkning: denna deklaration relaterar till dokumentet Jävsriktlinjer från 2012.

DEKLARATION BETRÄFFFANDE MÖJLIG INTRESSEKONFLIKT/MÖJLIGT JÄV I MITT ARBETE FÖR WIKIMEDIA SVERIGE

1. Jag förklarar mig ha tagit del av föreningens riktlinjer beträffande intressekonflikter och jäv inom Wikmedia Sverige, antagna av styrelsen år 2012, och lämnar härmed en deklaration enligt nedan gällande mig och mina närstående, det vill säga här förtecknade maka/make/sambo, myndiga barn, samt partners i affärsverksamhet:

Make/maka/sambo/registrerad partner: .......................................................................

Myndigt barn 1: ........................................................

Myndigt barn 2: ........................................................

Partner i affärsverksamhet 1 .....................................................

Partner i affärsverksamhet 2 .......................................................

2. Alternativ (kryssa i)

....... Alternativ 1 Jag deklarerar att jag och mina närstående saknar intressen i företag som är eller kan bli leverantörer av varor eller tjänster som kan komma ifråga för Wikimedia Sverige, och inte heller har haft det under senaste tolvmånadersperiod.

........ Alternativ 2 Jag deklarerar att jag och mina närstående endast har, eller under senaste tolvmånadersperioden har haft, nedanstående intressen i företag som är eller kan bli leverantörer av varor eller tjänster som kan komma ifråga för Wikimedia Sverige:

................................................................................ (eventuella kommentarer:............................................................................................................................................................

3. Jag åtar mig att rapportera förändringar beträffande vidgat intresse i företag enligt ovan samt att samråda med ordföranden om andra omständigheter uppstår, som kan föranleda en diskussion om möjlig intressekonflikt/ möjligt jäv.

Plats /datum

...........................................................................................................................

Namnteckning

..........................................................................................................................

Namnförtydligande

...........................................................................................................................

Engagemang inom föreningen (styrelseledamot/heltidsanställd/deltidsanställd) vid undertecknande

..........................................................................................................................